[200504] Det har gått tjugofem år sedan den stora psykiatrireform genomfördes, som främst gick ut på att stänga de stora mentalsjukhusen för att i stället satsa på mer öppenvård och mindre institutioner. Mycket har förändrats, men långt ifrån alltid på ett sätt som gjort vården så bra som de goda intentionerna en gång ställde i utsikt. Om den rådande situationen och hur den vuxit fram skriver Anna Fredriksson och Åsa Moberg i De omöjliga.
Anna Fredriksson är socionom och journalist, redaktör för tidskrifterna SocialPolitik och Memento. Åsa Moberg är journalist och författare, och har skrivit mycket om vårdpolitik men också om många andra samhällsfrågor. Hon har egen erfarenhet av vårdens tillkortakommanden efter att i många år ha levt med en man med bipolär sjukdom.
Det går inte att förstå vårdpolitikens utveckling sedan 1990-talet utan att ta fasta på den stora ideologiska omsvängning när det gäller samhällsekonomin som blev följden av den djupa ekonomiska krisen i början av årtiondet. Sveriges offentliga finanser, såväl på statlig och regional som på kommunal nivå sviktade och ett totalt sammanbrott var inte långt borta. Vi som nu ser coronakrisen pågå och upplever farhågorna för dess följder kan förstå läget. Samtidigt hade en ny individualism fått breda ut sig, de kollektiva lösningarna på samhällsproblemen tonades ner till förmån för entreprenörsanda och privat företagsamhet.
Detta är också en utgångspunkt för Anna Fredriksson och Åsa Moberg när de fördjupar sig i hur vårdpolitiken skulle förändras under tjugohundratalets första två decennier. Den kom att i absurd utsträckning färgas av besparingsiver, samtidigt som vårdens organisation blev förvirrad och ostrukturerad på ett extremt kostnadsdrivande sätt.
De stora mentalsjukhus som ofta låg i städernas utkanter var väldiga kaserner med hundratals patienter, ofta inlagda under decennier och utan hopp om att någonsin kunna komma därifrån. De levde ofta på slutna avdelningar med upp till fyrtio patienter. Breda korridorer, sovsalar med åtta bäddar och så få dörrar som möjligt så att personalen kunde ha full uppsikt. Dörrarna till trapphusen låsta. Ingen kunde tycka att detta borde vara den psykiatriska vårdens bästa erbjudande. I andra länder, till exempel USA och Italien, drog man liknande slutsatser och avvecklade vårdformen.
Men för många patienter blev det en olycka. De förväntades klara sig själva, och det gick ju inte. De kunde inte klara eget boende, visste inte hur samhället fungerade, många dog i ångest och armod. I Sverige uppstod en egendomlig situation, eftersom huvudmannaskapet för vård och omsorg fördelades mellan stat, landsting (nu regioner) och kommuner. Statens institutionsstyrelse bedrev sluten ungdomsvård mm, landstingen svarade för sjukhusvården och kommunerna för viss öppenvård och socialtjänsten. Den här oredan, visar Anna Fredriksson och Åsa Moberg, har fortfarande inte fått någon lösning. Personer med psykiatriska sjukdomstillstånd kan beroende på omständigheterna hamna lite varsomhelst, efter bedömningar som kan skilja sig åt väldigt mycket om de görs i socialtjänsten eller i den psykiatriska vården.
Här aktualiseras det ekonomiska tänk som följt med sedan 1990-talet. Det gäller att vara så kostnadseffektiv som möjligt i den egna verksamheten. Det betyder att har man möjlighet så sänder man gärna bort en patient/klient till en organisation/institution med annan huvudman. Anna Fredriksson och Åsa Moberg har med många fallbeskrivningar för att bygga under sina resonemang, och när det gäller just hur människor dribblas runt på det här viset finns det hårresande exempel. Sådana har också uppmärksammats flera gånger av SVT:s Uppdrag granskning och SR:s undersökande journalister.
I Sverige får jämförelsevis många ungdomar psykiatriska diagnoser och många behandlas tidigt med antidepressiva mediciner. Frågan är hur rimligt detta är. Anna Fredriksson och Åsa Moberg kan visa hur det ofta handlar om just kostnadseffektivitet. En vård som bedrivs enligt New Public Management, alltså i företagsliknande former, måste ha produktivitet som främsta princip, vilket kräver dokumentation och kontroll. Många läkare, inte bara inom psykiatrin, vittnar om hur administration tar alltmer av deras tid, därför att verksamheternas ledning drivs av ekonomisk kontrollmani.
Ett växande problem för både läkare och patienter är hur Försäkringskassan också den gjort kostnadseffektivitet och besparingar till ledstjärnor för verksamheten. Det finns många vittnesbörd om hur Försäkringskassans tjänstemän överprövar och underkänner läkarintyg, och därmed nekar en person sjukpenning. Läkare vittnar om hur de ibland gång på gång måste skriva om intyg efter bisarra krav från Försäkringskassan. För läkare inom psykiatrin är detta ett särskilt problem, därför att Försäkringskassan som regel kräver att ett sjukintyg ska innehålla ”biologiska markörer” för sjukdomen. Det går ju när det gäller cancer eller brutna ben, men är betydligt svårare, oftast omöjligt, när det gäller psykiatriska sjukdomstillstånd. Senare års kritik har medfört att Försäkringskassan sagt sig vilja modifiera sina rutiner och krav, men så gott som ingenting händer.
”De omöjliga” i bokens titel syftar på de patienter som behöver kvalificerad och långvarig hjälp, de som inte klarar de krav som ställs för att varaktigt kunna leva som andra med eget boende och försörjning. Många av dessa hamnar på hvb-hem (hem för vård eller boende). Medan den privatiseringsiver som gripit omkring sig på välfärdsområdet, till exempel inom skolan och primärvården, på senare år i någon mån kunnat kuperas genom utvecklade kvalitetskrav på verksamheten och krav på ägarnas oförvitliga vandel är det annorlunda när det gäller hvb-hem. Där har en flora av obskyra företag växt fram, som ofta hyr någon risig kåk i obygden och där tar emot människor för vård. Eller boende, som det framgår av hvb-definitionen. Ofta blir det ju bara boende, under tillsyn av okvalificerad och ofta ointresserad personal. Här behöver staten gripa in och städa upp. Det finns exempel på boenden som drivits i direkt förbindelse med organiserad kriminalitet och, konstaterar Anna Fredriksson och Åsa Moberg, då är pengarna redan tvättade när de kommer.
En rad andra problem tas upp i denna viktiga bok, till exempel den ofta slentrianmässiga och inte sällan direkt skadliga medicineringen inom den psykiatriska vården. Detta är ett känsligt område, men det bör diskuteras, icke-medikamentell behandling kan ofta vara mer effektiv, men är ibland dyrare, och kräver ett annan syn på effektivitet än den som förestavas av New Public Management-ideologin. Boken innehåller som kontrast till en i många avseende dyster verklighetsbild också en rad exempel på alternativa vårdformer som visar goda resultat. Påfallande ofta bygger de på kontinuitet och förtroende. Sådant det sällan finns tid för inom den psykiatriska vården så som den nu bedrivs.
